Auf den ersten Blick scheint die Frage einfach zu beantworten. Wenn Sie mit Schmerzen im Bauchraum aufwachen und auf dem Weg zur Arbeit, nachdem Sie Ihre Kinder in der Schule abgesetzt haben, noch schnell bei Ihrem Hausarzt vorbeischauen, dann wollen Sie erst mal nicht mehr als irgendein Schmerzmittel. Und das bitte schnell wegen der Schmerzen und vor allem wegen der Arbeit. Schließlich haben Sie gleich noch ein wichtiges Meeting in der Firma. Der Arzt ist hier als Dienstleister gefragt, der zeitnah eine symptombezogene Behandlung liefert, die uns unser Funktionieren in Beruf und Privatleben ermöglicht. Vermutlich wird er Ihnen, während Sie schon halb aus der Praxis und mit den Gedanken schon im Meeting sind, hinterherrufen, dass Sie noch einen Termin vereinbaren sollen, damit er nach der Ursache der Schmerzen suchen kann. So banal und typisch für einen großen Teil der heutigen Medizin diese Situation auch scheinen mag, noch vor 200 Jahren hätte sie sich so kaum zugetragen.
Für die längste Zeit ihrer Geschichte waren die Erfolge der Medizin sehr überschaubar. Ärzte, die eine medizinische Ausbildung durchlaufen hatten, gab es zwar schon in Mesopotamien, also vor ca. 3000 Jahren. Allerdings darf man sich diese Ärzte nur sehr bedingt wie unsere heutigen Ärzte vorstellen, denn Beschwörungsformeln und mystische Rituale gehörten ganz selbstverständlich zu ihrem ärztlichen Repertoire. Heute dürfte das eher die Ausnahme sein. Und während in weiten Teilen der Welt heutzutage die ärztliche Profession die Behandlung von Kranken weitgehend dominiert, gab es zu früheren Zeiten eine Vielzahl konkurrierender Heiler. So wird etwa für das antike Griechenland ein beeindruckendes Nebeneinander von Wurzelheilern, Ärzten, Gynäkologen, Beschwörungspriestern, Exorzisten, Knochenrichtern, Chirurgen und allerlei sich berufen fühlenden Laien beschrieben. Auch malt man wohl kein allzu düsteres Bild, wenn man annimmt, dass diese Ärzte und Heiler kaum etwas über die Mechanismen und Ursachen der Krankheiten, die sie behandeln sollten, wussten. Daran hat sich viele Jahrhunderte kaum etwas geändert. Auch die Behandlungsmethoden waren in der Regel auf abwegige Theorien über deren Wirksamkeit gegründet. Ohnehin rief man den Arzt nur bei schweren Erkrankungen und auch nur, wenn man es sich leisten konnte, was für die meisten Menschen nicht der Fall war. Für die Begüterten wurden dann Pülverchen und Tinkturen verschrieben, für die man alle möglichen Pflanzen, Metalle und vieles andere verwendete. Zur Stärkung des Körpers, wahlweise auch zur Entgiftung desselben waren über Jahrhunderte Aderlass, Einläufe und Schröpfen gern angewendete Verfahren. Darüber hinaus blieb dem Arzt nicht viel mehr, als dem Zustand des Kranken einen möglichst gelehrt klingenden, komplizierten lateinischen Namen zu geben und ihn mit seinen Behandlungen zu beschäftigen, um ihn von seinem baldigen Tod abzulenken. Der Beitrag der Ärzte am Gesundungsprozess war, wenn überhaupt vorhanden, gering. In den Krankenhäusern unter ärztlicher Leitung, die im neunzehnten Jahrhundert in immer größerer Zahl entstanden, waren die Verhältnisse zunächst keineswegs besser, eher im Gegenteil. (Die nicht-ärztlich geführten Hospitäler, deren Tradition bis ins Mittelalter zurückreichte, hatten diese Probleme kaum, denn sie waren eher so etwas wie Armenhäuser und Pflegestationen. Therapeutische Interventionen gehörten meist nicht zu ihrem Auftrag.)
Die hygienischen Zustände in den Krankenhäusern unter ärztlicher Leitung waren derart desaströs, dass nicht nur die Patienten, sondern auch die Ärzte eine deutlich erhöhte Sterblichkeit hatten.1 Der Wundbrand war eine so häufige wie gefürchtete Folge offener Wunden mit hoher Sterblichkeit. Durch die räumliche Enge der Krankenhäuser und noch fehlender wirksamer Antisepsis kam es immer wieder zu regelrechten Wundbrand-Ausbrüchen, die ganze Stationen befielen mit verheerenden Folgen. Vermögende Patienten ließen sich daher auch gerne beim Chirurgen zu Haus operieren, um einem Aufenthalt im Krankenhaus zu entgehen. Operiert wurde nur, wenn kein anderer Ausweg blieb, das heißt praktisch nur, wenn der Patient ohne Eingriff auf jeden Fall sterben würde. Und weil es noch keine effektive Methode gab, den Patienten während der Operation die Schmerzen zu nehmen, musste es schnell gehen: Amputationen eines Arms oder Beins in weniger als einer Minute scheinen uns heute unsinnig, aber ohne Anästhesie war jede gesparte Sekunde kostbar. Chirurgische Maßnahmen beschränkten sich daher weitgehend auf Operationen an den Extremitäten und der Außenseite des Rumpfs. Operationen im Bauchraum galten aus gutem Grund als nicht erfolgreich machbar oder nur absoluten Notfälle vorbehalten, wie beispielsweise der Kaiserschnitt.
Anfang der 1990er-Jahre durfte ich in Nigeria einer Geburt per Kaiserschnitt beiwohnen. Mangels anderer Möglichkeiten beschränkte sich die Narkose auf ein intravenös verabreichtes, nur wenige Minuten wirksames Anästhetikum. Bei der Dosierung musste der operierende Gynäkologe eine Balance finden zwischen der Tiefe der Narkose der Schwangeren und der atemdepressiven Wirkung des Anästhetikums auf das Kind im Mutterleib: Je stärker die Narkose, desto geringer waren auch die Schmerzen für die Schwangere, je stärker die Narkose, desto größer war aber auch die Gefahr eines Atemstillstandes beim Kind. Was bei meinen Kommilitonen für schockierte Kommentare sorgte, als ich nach meiner Rückkehr davon berichtete, war vor Ort in Nigeria unter den gegebenen Umständen der beste, oft auch der einzige Weg, das Leben von Mutter und Kind zu retten. Bis mindestens in die 1840er-Jahre wäre man wohl überall auf der Welt mehr als froh gewesen, solch ein Mittel zur Verfügung zu haben.
Je tiefer das Verständnis für den gesunden menschlichen Organismus und seine Störungen wird, desto weitreichender sind in der Regel auch die Möglichkeiten, in diese Prozesse einzugreifen. Mit dem zunehmenden Verständnis der für diese Beschwerden ursächlichen Prozesse nahmen auch die Möglichkeiten zu, den Krankheitsverlauf zu verlangsamen oder die Krankheit sogar zu heilen. Mit den erweiterten Möglichkeiten der Medizin ergaben sich auch neue Rollenbilder für die Ärzte. Man denke etwa an Rudolf Virchow, der in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts zu den Mitbegründern der Sozialhygiene gehörte und später selbst im deutschen Reichstag als Sozialpolitiker hervortrat. Oder an Christiaan Barnard, der 1967 in Kapstadt die erste Herztransplantation durchführte und sich eine Zeit lang wie ein Star in den Medien und im Jet-Set bejubeln ließ. In der Gegenwart sind es am ehesten Start-up Gründer, die eine Rollenbild für junge Forscher verkörpern. Elizabeth Holmes etwa, deren Narrativ grob lautet: vom Studienabbrecher zur Biotech-Start-up Gründerin und Selfmade-Milliardärin. Dass Holmes wegen Betrugs verurteilt ist, ändert nichts an ihrem glamourösen Aufstiegsnarrativ, das dem anderer „Drop-outs“ wie Elon Musk oder Marc Zuckerberg recht ähnlich ist. Ein anderes, wie es scheint im öffentlichen Auftritt zurückhaltendes, Beispiel sind die Biontech-Gründer Özlem Türeci und Ugur Sahin.
Weibliche Ärzte kennt zumindest die Medizingeschichte bis weit ins letzte Jahrhundert hinein nur als Randnotiz. Zwar hatten Frauen als Hebammen und in der Pflege mit ihrem spezifischen Wissen seit jeher eine unverzichtbare Funktion. Weibliche Ärzte jedoch gab es nur sehr wenige, die sich in ihrer Tätigkeit dann häufig nicht auf Frauenkrankheiten beschränkten. Auch sind einige medizinische Lehrbücher und Ratgeber von weiblichen Autoren überliefert. Dennoch mussten Frauen in der Regel ohne formale Ausbildung praktizieren. Wo sie in Einzelfällen doch einmal zum Studium zugelassen wurden, war dies nur gegen erhebliche Widerstände möglich. Eine gleichberechtigte medizinische Ausbildung für Frauen hat es jedoch bis weit ins neunzehnte Jahrhundert nicht gegeben. Zum Medizinstudium wurden Frauen in Deutschland regulär erst 1899 zugelassen.2 Zwar entsteht seit den 1850er-Jahren die moderne wissenschaftliche Medizin, doch bedeutet dies keineswegs, dass die bis in die Antike zurückreichende Auffassung der Frau als einer ʺfehlerhaften Versionʺ des Mannes deshalb verschwunden wäre. Erstaunlich und aus heutiger Sicht grotesk ist es zum Beispiel, dass zur gleichen Zeit als ein naturwissenschaftlich geprägtes Menschenbild vorherrschend wurde, das Verhalten von Frauen, die ein Interesse oder gar Spaß an Sexualität zeigten, nicht etwa als normal oder natürlich angesehen wurde, wie das bei jedem Mann der Fall war, sonders als krank, genauer nymphoman. Der Widerstand gegen Frauen in der Medizin war immer auch Ausdruck der gängigen Gesellschaftsnormen und zeigt, wie stark gesamtgesellschaftliche Entwicklungen die Organisation des Gesundheitswesens prägen können (Kapitel 4).
Wie hartnäckig solche Denkmuster sein können, lässt sich vielleicht am Beispiel eines Gynäkologielehrbuchs illustrieren, das wir Anfang der 1990er-Jahre in Heidelberg benutzten (Schmidt-Matthiesen (1992) Gynäkologie und Geburtshilfe). Auf der vorderen Umschlagseite des Buches ist der Umriss eines weiblichen Körpers zu sehen. Hervorstechendes Merkmal der Abbildung sind einige leuchtend gelb-orange Pfeile, die von der Unterleibsregion der Frau ausgehen und auf verschiedene Körperregionen zeigen. Einer dieser Pfeile zeigt ins Gehirn der Frau. Wer mit den Konventionen wissenschaftlicher Schaubilder vertraut ist, wird solch einen Pfeil als Darstellung von Ursache und Wirkung, das heißt eines kausalen Zusammenhangs oder wenigstens als einer starken Korrelation interpretieren. Das Problematische an dieser Darstellung ist nicht, dass Organe aufeinander einwirken, sondern dass dies hier nur in eine Richtung geschieht. „Frauen sind halt hormongesteuert,“ wäre eine stammtischtaugliche Übersetzung dieser Darstellung. Nur sollten solche Stammtischparolen in der Medizin (und auch sonst irgendwo) nichts zu suchen haben.
Wie die Zukunft der Medizin aussieht, lässt sich nur vermuten. Die Forschung stellt immer neue Werkzeuge bereit: etwa technische Ansätze wie die sich schnell entwickelnde Prothetik mit fließenden Übergängen zum Enhancement und biologische Verfahren, wie zum Beispiel die Gentherapie. Mit diesen Werkzeugen kann man nicht nur den kranken Organismus reparieren, sondern auch den gesunden Organismus dauerhaft ʺoptimierenʺ (Kapitel 5.4). Die Möglichkeit, in die Natur des Menschen, in Gottes Schöpfung oder wie auch immer man es bezeichnen möchte, einzugreifen, lässt manche hoffen, dass damit nicht nur Krankheiten behandelbar und heilbar werden, sondern dass auf diesem Weg die Krankheitsanfälligkeit des Menschen überwunden werden könnte. Wer noch weiter denkt, nimmt dann sogar die Sterblichkeit des Menschen in den Blick.
Vom erfolglosen Phrasendrescher zum gottgleichen Gestalter neuen Lebens. Ist das das Schicksal der ärztlichen Profession? Vielleicht kommt es auch ganz anders. Die Digitalisierung der Medizin steht erst ganz am Anfang. Es scheint allerdings kaum umstritten, dass computerunterstützte Verfahren tiefgreifende Veränderung der medizinischen Praxis mit sich bringen werden. Für das ärztliche Selbstverständnis relativ leicht zu verarbeiten sind Assistenzsysteme, die zum Beispiel den Arzt beim Operieren unterstützen. Eine echte Herausforderung werden aber Expertensysteme sein, die therapeutische Entscheidungen treffen sollen und die das Potenzial haben, die ärztliche Entscheidung überflüssig zu machen, wenn sie zuverlässigere Ergebnisse liefern (Kapitel 6.4). Dann heißt es möglicherweise: Vom erfolglosen Phrasendrescher zum arbeitslosen Digitalisierungsverlierer. Dazu wird es vermutlich nicht kommen, weil im Arzt-Patient-Verhältnis noch andere Kompetenzen des Arztes gefragt sind, außer die der reinen Therapieempfehlung. Kompetenzen, von denen viele glauben, dass ein Expertensystem sie nicht erreichen könne.
Aber nicht nur der Erfolg der wissenschaftlichen Medizin wird darüber entscheiden, wie die Medizin der Zukunft aussehen wird. Die moderne medizinische Forschung ist extrem kostspielig, – so soll zum Beispiel die Entwicklung eines neuen Medikamentes bis zur Marktreife durchschnittlich eine Milliarde Euro kosten. Die Gesundheitsausgaben vieler Länder sind enorm hoch und müssen dies teils auch sein, um den medizinischen Fortschritt überhaupt finanzieren zu können. Versiegt die Finanzierung, ist es mit dem medizinischen Fortschritt überwiegend vorbei. Denkbar ist aber auch, dass sich die Akteure im Gesundheitswesen stärker marktwirtschaftliche Absatzwege erschließen, mit der mögliche Folge, dass die Solidargemeinschaft bricht und nur noch eine kleine Gruppe sehr vermögender Personen in den Genuss neuer medizinischer Verfahren kommen wird (ausführlicher dazu Kapitel 4.1.3). Dann könnte es für die Mehrheit der Ärzte heißen: Vom wirkungslosen Quacksalber für Reiche zum Armenarzt der abgehängten Massen oder zum therapeutisch erfolgreichen Arzt für die Reichen.
Warum also gehen wir zum Arzt? Es zeigt sich, dass diese Frage höchstens aus einer engen Alltagsperspektive heraus einfach zu beantworten ist. Schon wenn wir die heute üblichen Spezialisierungen in der Medizin betrachten, zeigt sich, dass die Gründe, die uns unseren Hausarzt aufsuchen lassen, oft ganz andere sind als diejenigen, die uns zu einem spezialisierten Facharzt bringen. Während wir vom Hausarzt (wenigstens manchmal) Hilfe bei der Entscheidungsfindung erwarten, soll der Spezialist häufig nur eine bestimmte Behandlung bestmöglich durchführen.
Noch unterschiedlicher stellen sich die Erwartungshaltungen in medizinhistorischer Perspektive dar: wenn man die dürftigen Möglichkeiten des Arztes aus der vormodernen Zeit der Medizin vergleicht mit denen eines Arztes heute und denen in der möglicherweise nicht allzu fernen Zukunft, dem umfangreiche Eingriffe in den gesunden Körper möglich sind, so scheint die Frage berechtigt, ob deren Tätigkeiten mehr als nur den Namen gemein haben. Neben den fundamentalen Unterschieden im faktischen Können der Medizin früher und heute gibt es eben auch in dieser Hinsicht tiefgreifende Unterschiede in der Erwartungshaltung an die Medizin.
Es soll in diesem Text nicht nur darum gehen, was die Medizin leisten kann, sondern auch, was sie leisten soll. Die Medizin ist kein Glasperlenspiel, das sich ohne Einflüsse von außen irgendwie entwickelt. Die zeitgenössische Medizin ist ein zentraler Bestandteil unserer Gesellschaft, und medizinische Entwicklungen – wie zum Beispiel die Pille zur Schwangerschaftsverhütung – können eine kaum zu unterschätzende gesellschaftspolitische Wucht entfalten. Andererseits haben gesellschaftliche Veränderungen auch Einfluss auf die weitere Entwicklung der Medizin. Die Frage „Was ist die Medizin?“ greift zu kurz. Mindestens muss man auch fragen: „Was soll die Medizin sein?“ und „Was will die Medizin sein?“, denn die Ärzte, Pflegekräfte, Forscher und all die anderen Akteure im Gesundheitswesen sind ja keine willenlosen Marionetten, die irgendjemandes Plan ausführen, sondern sie gestalten durch ihr tägliches Handeln die Gegenwart und Zukunft der Medizin.
Durch den Wandel der Medizin in den letzten 150 Jahren und die Veränderungen, die der Medizin vermutlich in den nächsten Jahrzehnten noch bevorstehen, wurden und werden tradierte Gewissheiten brüchig. Dadurch entsteht Orientierungsbedarf; insbesondere bei denjenigen, die mit diesem Wandel leben müssen beziehungsweise den Wandel gestalten wollen. Die Diskussion dieser neuen Herausforderungen kann dabei an vorhandene Debatten anknüpfen, denn es sind alte Konfliktlinien, die wieder aufbrechen. Im medizinischen Alltag ist für gewöhnlich wenig Zeit, um sich mit derart grundlegenden Fragen zu befassen, und so tauchen entsprechende Überlegungen in der Medizin meist nur in Festreden, bei Promotionsfeiern und irgendwelchen Jubiläen auf, für die gerne tiefschürfende Themen gewählt werden.
Wenn es „grundsätzlich“ wird, ist die Zeit der Philosophie gekommen, nicht um der Medizin die Zuständigkeit zu entziehen, sondern um zu unterstützen, man könnte auch sagen, um konsiliarisch tätig zu werden. Es gibt wohl kaum eine andere Disziplin, die intensiver die Grundlagen ihres jeweiligen Untersuchungsgegenstands diskutiert und immer wieder infrage stellt als die Philosophie. In dieser Tradition steht auch der vorliegende Text.
Wie es der Zufall wollte oder vielleicht auch der Autor, gliedert sich der nachfolgende Text in sechs Kapitel mit jeweils sechs Unterkapiteln. Nur das Kapitel 4 ist wegen der Bedeutung der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen für die Zukunft der Medizin in zwei Unterkapitel mit dann je drei Abschnitten gegliedert. Diese Untergliederung dient weniger ästhetischen Gründen, sondern soll die vielfältigen Themen, die in diesem Büchlein abgehandelt werden, für den Leser strukturieren: Die einzelnen Kapitel sind einerseits in sich geschlossen, andererseits habe ich versucht, die Querverbindungen zwischen den einzelnen Themen der Kapitel mit denen der anderen Kapitel deutlich werden zu lassen. Die Kapitel sind also gewissermaßen nicht als einzelne Fäden zu verstehen, die zu einem (Argumentations-)Strang zusammengeführt werden, sondern als Teil eines Gewebes, zu dem die einzelnen Fäden kreuz und quer verwoben sind. Es geht mir darum, die Zusammenhänge aufzuzeigen, die die Medizin zu einem bedeutenden Teil moderner Gesellschaften haben werden lassen und die ihre Zukunft mitbestimmen könnten. Um dieses Ziel zu erreichen, mag manche These etwas drastisch formuliert, manche mögliche Zukunft etwas zu wahrscheinlich dargestellt sein. Den Leser erwartet daher auch keine Philosophie der Medizin, worunter ich eine umfassende, tiefschürfende und erschöpfende Darstellung der verhandelten Themen verstehe, sondern ein Essay, in dem über die Medizin philosophiert wird.
Was die philosophischen Instrumente angeht, die in den einzelnen Kapiteln vorwiegend benutzt werden, so ist dies im Kapitel 1 Ärztliches Handeln vor allem die Handlungstheorie, im Kapitel 2 Menschenbilder die Anthropologie und in Kapitel 3 Forschung für den Menschen die Wissenschaftstheorie. Das Doppelkapitel 4 Freiheit, Fortschritt, Medizin ist rechts- und politikphilosophischen Fragen des Gesundheitswesens (4.1) und dem Verhältnis von Gesellschaft und medizinischer Forschung (4.2) gewidmet. Kapitel 5 Eine neue Natur? behandelt eine der großen bioethischen Kontroversen der letzten Jahrzehnte. Kapitel 6 Maschinenmedizin ohne Ärzte? ist technikphilosophisch, mit starken Anteilen der Philosophie des Geistes. Anmerkungen habe ich möglichst kurz gehalten und ans Ende des Buches gesetzt.
Wenn im Folgenden vom Verhältnis der Gesellschaft zur Medizin die Rede ist, sind in der Regel die Gesellschaften des globalen Westens gemeint. Die westlichen Gesundheitssysteme sind dem Grundsatz nach solidarisch verfasst und sehen die medizinische Forschung als Schlüssel zur weiteren Verbesserung der medizinischen Versorgung an. Sie teilen auch das Problem der zunehmenden Finanzierungsschwierigkeiten. Es gibt aber auch große Unterschiede zwischen den einzelnen Gesundheitssystemen: manche sind steuerfinanziert, andere über Beiträge und hier wieder solche mit Umlagefinanzierung und/oder Eigenkapital-Absicherung. Auch in der konkreten Ausgestaltung der einzelnen Gesundheitssysteme gibt es unterschiedliche Ansätze, etwa zur Steuerung des Zugangs von Patienten zu Fachärzten. Ich habe versucht, meine Argumentation möglichst auf der Ebene der allen „westlichen“ Systemen gemeinsamen Herausforderungen zu halten. Wo doch einmal nationale Besonderheiten herangezogen werden, geschieht dies mit der Absicht, zur Klärung der gemeinsamen Herausforderungen beizutragen.