Ärztliches Handeln soll dem Patientenwohl dienen. Diese Prämisse ist tief in der ärztlichen Moral verwurzelt. Heute gilt es jedoch in gleicher Weise als geboten, dass Ärztinnen1 in ihrem Handeln die Patientenautonomie respektieren. Es ist nicht viel Vorstellungskraft nötig, um das Konfliktpotential zu sehen, das aus diesen beiden Pflichten resultiert. Ein Konflikt entsteht etwa, wenn eine Patientin eine Behandlung ablehnt, die ihre Ärztin zur Förderung des Patientenwohls als zentral erachtet, oder wenn eine Patientin eine Behandlung fordert, die ihrem Wohlergehen aus ärztlicher Sicht nicht zuträglich ist und ihr möglicherweise mehr schaden als nutzen könnte. In beiden Fällen ist es der Ärztin nicht möglich, beiden Pflichten, Wohlergehen zu fördern und Autonomie zu respektieren, gleichermaßen nachzukommen. Was nun?
Gehen wir von der intuitiv plausiblen Annahme aus, dass keine der beiden Pflichten kategorisch übergeordnet ist, so muss eine Abwägung getroffen werden. Dies erfordert jedoch gewisse Anhaltspunkte und Kriterien dafür, wie die Pflichten im konkreten Fall zu gewichten sind. Auch der Inhalt der Pflichten muss hinreichend klar sein. Was heißt es, das Wohlergehen von Patientinnen zu fördern, und was heißt es, ihre Autonomie zu respektieren? Die Antwort auf diese Fragen hängt wiederum von den zugrundeliegenden Auffassungen von Wohlergehen und Autonomie ab.
In der vorliegenden Arbeit möchte ich der Frage nachgehen, inwiefern eine differenzierte Auseinandersetzung mit den Begriffen der Autonomie und des Wohlergehens,2 die auch anspruchsvollere philosophische Theorien und Konzeptionen berücksichtigt, zu einem besseren Verständnis von und Umgang mit medizinethischen Konflikten zwischen Autonomie- und Wohltunspflichten in der Patientenversorgung beitragen kann. Eine eingehende Beschäftigung mit Autonomie und Wohlergehen soll darüber hinaus Zusammenhänge der beiden Begriffe offenlegen, die die ethische Entscheidungsfindung unterstützen können. Bevor ich auf Fragestellung und Zielsetzung der vorliegenden Arbeit zurückkomme und ihren Aufbau darlege, möchte ich knapp die Grundzüge eines Modells ethischer Entscheidungsfindung darstellen, in dessen methodischen Rahmen sich der Konflikt zwischen Autonomie- und Wohltunspflichten abbilden lässt: das sogenannte Vier-Prinzipien-Modell der Bioethik. Es handelt sich hierbei um einen der am weitesten verbreiten Ansätze für den Umgang mit ethischen Fragen der Patientenversorgung. Dieser Ansatz bildet sowohl in inhaltlicher als auch methodischer Hinsicht Ausgangspunkt und kritischen Bezugspunkt meiner eigenen Überlegungen zu Autonomie und Wohlergehen, weshalb ich ihn gleich zu Beginn der Arbeit darstellen möchte.
Das Vier-Prinzipien-Modell von Beauchamp und Childress
Für eine Analyse ethischer Fragestellungen und Konflikte wird in der Medizinethik häufig auf das Vier-Prinzipien-Modell der beiden amerikanischen Bioethiker Tom L. Beauchamp und James F. Childress zurückgegriffen. Ihren Ansatz, der auch als „Principlism“ und im Deutschen häufig als „Prinzipienethik“ oder „Prinziplismus“ bezeichnet wird,3 entwickeln die beiden Autoren in ihrem Hauptwerk, Principles of Biomedical Ethics,4 das erstmals 1979 und 2019 bereits in achter Auflage erschienen ist. Wie kein anderer Ansatz hat sich das Vier-Prinzipien-Modell nicht nur in der medizinethischen Literatur, sondern auch in der medizinischen Praxis etabliert.5 Es ist nicht nur Bestandteil des Ethikunterrichts im Medizinstudium sowie in der Ausbildung medizinischer Fachkräfte, sondern wird darüber hinaus in ethischen Fallbesprechungen im Rahmen der klinischen Ethikberatung herangezogen, um in Konfliktfällen zu einer gut begründeten und ethisch tragfähigen Entscheidung zu gelangen.6
Die offensichtliche Praxisnähe des Principlism ist ein Grund, weshalb auch ich immer wieder auf ihn zurückkommen werde. So ist das Anliegen der vorliegenden Arbeit nicht rein theoretischer, sondern auch praktischer Natur, nämlich einen Beitrag zu ethisch gut begründeten Entscheidungen in der medizinischen Praxis zu leisten. Hinzu kommt, dass der Principlism ein Grundgerüst abbildet, in das konkurrierende Autonomie- und Wohltunspflichten eingeordnet werden können und das offen für Ergänzungen und Spezifikationen ist.7 Im Folgenden werde ich auf wesentlichen Charakteristika sowie zentrale Vor- und Nachteile des Ansatzes eingehen.
Das Vier-Prinzipien-Modell in seinen Grundzügen
Die Prinzipien des Respekts der Autonomie und des Wohltuns bilden zusammen mit den Prinzipien der Gerechtigkeit und des Nichtschadens den Rahmen des Vier-Prinzipien-Modells.8 Diese ‚Rahmenfunktion‘ ist in einem methodischen Sinne zu verstehen, d.h., ethische Probleme werden unter Bezugnahme auf die vier Prinzipien dargestellt und erörtert.9 Es handelt sich beim Principlism also nicht um eine Prinzipienethik im klassischen Sinne, d.h. um eine Ethik mit einem obersten Moralprinzip, das universelle Reichweite und absolute Gültigkeit besitzt.10 Meines Erachtens ist die von Georg Marckmann vorgeschlagene Klassifizierung als „prinzipienorientierte Ethik“ daher treffender.11
Die vier Prinzipien wurzeln gemäß Beauchamp und Childress in der Common Morality,12 worunter sie ab der fünften Edition der Principles (2001) moralische Grundsätze verstehen, die kulturübergreifend von allen Menschen geteilt werden, die sich der Moral verpflichtet sehen („morally committed persons“).13 Hierzu zählen beispielsweise die Grundsätze, nicht zu töten, nicht zu lügen und anderen keinen Schaden zuzufügen.14 Im Vergleich zu konkreten Regeln und Verpflichtungen sind die vier Prinzipien übergreifender und allgemeiner:15 Das Prinzip des Respekts der Autonomie fordert, die Autonomie anderer zu respektieren; das Nichtschadensprinzip fordert, anderen nicht zu schaden; das Wohltunsprinzip fordert den Einsatz für das Wohl anderer; und das Gerechtigkeitsprinzip eine gerechte Güterverteilung. Aufgrund ihrer Allgemeinheit können die vier Prinzipien lediglich als normativer Ausgangspunkt für die Reflexion moralischer Probleme in der Medizinethik dienen – oder, wie Beauchamp und Childress es formulieren, als Rahmen „with which to get started in biomedical ethics.“16 Um im Einzelfall anwendbar zu sein und Handlungsorientierung bieten zu können, müssen sie folglich weitere Schritte durchlaufen, nämlich Spezifikation und Abwägung.
Die Notwendigkeit der Spezifikation der Prinzipien folgt aus ihrer Allgemeinheit.17 So ist die allgemeine Norm, die Autonomie von Patientinnen zu respektieren, für sich genommen nur wenig aussagekräftig. Sie muss in Abhängigkeit des Anwendungskontextes in eine konkretere Regel übersetzt werden. Hierbei geht es nicht darum, eine neue Norm einzuführen, sondern den Umfang bereits bestehender, allgemeinerer Normen, in diesem Fall des Autonomieprinzips, so weit einzugrenzen, dass sie auf die konkrete Situation zutreffen. Der normative Gehalt des Prinzips, aus dem eine spezifische Norm abgeleitet wird, bleibt damit erhalten.18 Das Prinzip des Respekts der Autonomie kann mit Blick auf nicht mehr entscheidungsfähige Patientinnen beispielsweise als Regel spezifiziert werden, ihre Patientenverfügungen (PV) zu achten. Hiervon ausgehend könnte man diese Regel immer weiter spezifizieren, beispielsweise als Regel, dass nur solche PV zu achten sind, die auf die aktuelle Behandlungssituation zutreffen.
In manchen Fällen mag die Spezifikation ausreichend sein, um ein moralisches Problem zu lösen.19 Ein Konflikt zweier Prinzipien bzw. ihrer Spezifikationen erfordert hingegen einen weiteren Schritt, die Abwägung.20 Ihre Notwendigkeit resultiert aus der Konzeption der Prinzipien als Prima-facie- (oder nicht-absoluten) Pflichten („prima facie duties“) nach William D. Ross.21 Auch wenn diese stets moralisch bindend sind, können sie anderen Prima-facie-Pflichten untergeordnet werden, wenn deren normatives Gewicht in der vorliegenden Situation stärker ist.22 Konfligieren verschiedene Prinzipien, Regeln oder Pflichten, so muss demnach ihr relatives Gewicht in der konkreten Situation bestimmt werden.23 Es ist zu ermitteln, wozu man tatsächlich – unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls – verpflichtet ist („actual duty“).24 Beispielsweise kann die Pflicht, die Autonomie einer Patientin auch in Form einer PV zu respektieren, mit der Pflicht konfligieren, ihr Wohlergehen zu fördern, etwa weil der in der PV festgelegte Behandlungswunsch ihrem Wohlergehen aus ärztlicher Sicht entgegensteht. In diesem Fall ist das relative Gewicht beider Pflichten unter Berücksichtigung weiterer relevanter Aspekte der konkreten Situation zu bestimmen. Begründete Zweifel an der Autonomie der Patientin zum Abfassungszeitpunkt der PV können beispielsweise das Gewicht der Pflicht, die Autonomie einer Patientin auch in Form einer PV zu respektieren, schwächen.25
Während der erste Schritt, die Spezifikation, den Zweck einer genaueren Bestimmung des Inhalts und des Umfangs moralischer Normen erfüllt, dient der zweite Schritt, die Abwägung, demnach der Bestimmung des relativen Gewichts einer Norm im Einzelfall.26 Es geht darum, in einer Situation, in der wir mehrere Prima-facie-Pflichten besitzen, diese zunächst zu konkretisieren und dann zu bestimmen, wozu wir unter Berücksichtigung des Gewichts der einzelnen Pflichten tatsächlich verpflichtet sind. Dieser Schritt ist notwendig, weil es der prinzipienorientierten Ethik folgend keine absolute Pflicht gibt, die anderen Pflichten stets übergeordnet ist. Wie Beauchamp und Childress herausstellen und wie sich auch in den folgenden Kapiteln noch deutlicher zeigen wird, erschöpft sich die Abwägung nicht in einer Gegenüberstellung zweier konfligierender Prinzipien; vielmehr fließen weitere Überlegungen und moralische Intuitionen in die Abwägung ein. Hierzu zählen den beiden Autoren zufolge unter anderem das Erfahrungswissen von Ärztinnen im Umgang mit Patientinnen, Einfühlungsvermögen und Mitgefühl sowie die Berücksichtigung von Handlungskonsequenzen und -alternativen.27
Um hieraus gewonnene Urteile und Schlussfolgerungen systematisch begründen zu können, bedarf es eines Modells der Begründung oder der Rechtfertigung.28 Beauchamp und Childress verbinden ein kohärentistisches Begründungsmodell mit der bereits erwähnten Idee einer Common Morality.29 Ihnen zufolge erhalten moralische Urteile ihre Rechtfertigung zum einen durch das Herstellen eines kohärenten Verweisungszusammenhangs im Sinne von John Rawls’ Überlegungsgleichgewicht.30 Sogenannte „considered judgments“, wohlüberlegte moralische Urteile, in die wir großes Vertrauen besitzen und die nicht weiter zu begründen sind,31 sind mit anderen Prinzipien, Regeln, Intuitionen und theoretischen Hintergrundannahmen, die wir in einem konkreten Fall besitzen, in einen kohärenten Zusammenhang zu bringen. Bei dieser Methode handelt es sich genauer um ein weites Überlegungsgleichgewicht, das Norman Daniels wie folgt definiert: „The method of wide reflective equilibrium is an attempt to produce coherence in an ordered triple sets of beliefs held by a particular person, namely (a) a set of considered moral judgments, (b) a set of moral principles, and (c) a set of relevant background theories.“32 Dieses Vorgehen dient nicht nur dem Abgleich, sondern auch der wechselseitigen Anpassung und gegenseitigen Revision der involvierten Normen, Intuitionen und Annahmen.33 Sie sind so lange zu testen und zu justieren, bis sämtliche Widersprüche beseitigt sind und sie einen kohärenten Verweisungszusammenhang bilden.34
Zum anderen erhalten moralische Urteile ihre Rechtfertigung Beauchamp und Childress zufolge durch die Common Morality. Die vier Prinzipien, die in der Common Morality wurzeln, dienen im Prozess des Überlegungsgleichgewichts als grundlegende „considered judgments“.35 Die Kohärenz sämtlicher Normen und Annahmen allein ist gemäß Beauchamp und Childress für die Begründung moralischer Urteile nicht ausreichend. Bezöge man sich in der Rechtfertigung ausschließlich auf Kohärenz, könnten ihnen zufolge auch Vorurteile und unmoralische Prinzipien gerechtfertigt werden, sofern diese in einem kohärenten Zusammenhang stehen.36 Die Prinzipien als zentrale „considered judgments“ und andere Grundsätze, die in der Common Morality wurzeln, sollen gemäß Beauchamp und Childress daher den methodischen Rahmen und Prüfstein des Überlegungsgleichgewichts bilden. Dieses Gleichgewicht ist nicht statisch, sondern kann durch immer neue Überlegungen erweitert werden: „Establishing policies and specifying norms in new directions using reflective equilibrium is a continuous work in progress – a relentless process of improving moral norms and increasing coherence.“37 Damit beispielsweise der Grundsatz, stets das Patienteninteresse an erste Stelle zu setzen, in einem Geflecht moralischer Pflichten Bestand haben kann, muss er den beiden Autoren folgend mit diesen in einen kohärenten Zusammenhang gebracht werden.38
Auch wenn der begründungstheoretische Hintergrund der prinzipienorientierten Ethik für den Gang meiner weiteren Argumentation nicht entscheidend ist, möchte ich auf die Inkonsistenz des von Beauchamp und Childress vertretenen hybriden Begründungsmodells verweisen. Sowohl kohärentistische als auch Common-Morality-Theorien beanspruchen gewöhnlich für sich, vollständige und in sich geschlossene Rechtfertigungsmodelle zu sein.39 Die Common Morality als Rahmen und Prüfstein des Überlegungsgleichgewichts auszuweisen, widerspricht dem kohärentistischen Charakter des Überlegungsgleichgewichts – denn Kohärentismus möchte gerade ohne grundlegende Normen auskommen. Alle Elemente, die in den Prozess des Überlegungsgleichgewichts eingebracht werden, gelten daher als äquivalent und revisionsoffen.40 Beauchamp und Childress hingegen weisen den vier Prinzipien und der Common Morality einen privilegierten Status zu. Folglich besitzt ihr Begründungsmodell fundamentistische Züge und kann somit nicht in einem engen Sinne als kohärentistisch gelten.41
Stärken und Schwächen der prinzipienorientierten Ethik
Einige Gründe für die Beliebtheit des Principlism in Medizinethik und klinischer Ethikberatung sind leicht ersichtlich. Anderen nicht zu schaden, sich für ihr Wohl einzusetzen, ihre Autonomie zu respektieren und zu Gerechtigkeit beizutragen, sind moralische Prinzipien, die allgemein großen Zuspruch erfahren.42 Sie wurzeln nicht nur in der Common Morality, sondern bilden Werte ab, die insbesondere im ärztlichen Handeln eine zentrale Rolle spielen.43 Vor allem die Prinzipien des Nichtschadens und des Wohltuns besitzen in der Medizin bereits eine lange Tradition.44
Da keinem der vier Prinzipien eine Vorrangstellung zukommt und ihre Auslegung im spezifischen Fall erfolgt, eröffnet sich ein großer Anwendungsspielraum, der der Tatsache gerecht wird, dass Konflikte im Klinikalltag sehr unterschiedlich sind und deshalb individuell betrachtet werden müssen. Durch die Methode der Spezifikation können die Prinzipien auf nahezu jede denkbare Situation angewandt werden.45 Neben dem großen Anwendungsspielraum bietet die prinzipienorientierte Ethik – im Gegensatz zu Moraltheorien mit einem obersten Moralprinzip – einen größeren Beurteilungsspielraum.46 Auch wenn der methodische Rahmen der Abwägung durch die vier Prinzipien vorgegeben ist, bleibt die Gewichtung konfligierender Normen offen für unterschiedliche moralische Intuitionen und Grundüberzeugungen. Auf diese Weise kann der Principlism der Pluralität von Wertvorstellungen und Lebensentwürfen einer modernen Gesellschaft gerecht werden.47 Durch das kohärentistische Begründungsmodell wird darüber hinaus die schwierige Frage nach ethischer Letztbegründung überflüssig, worauf Julian Nida-Rümelin zu Recht aufmerksam macht. Zusätzlich wird es der Art und Weise gerecht, wie wir unsere moralischen Urteile bilden; bereits vorhandenen Normierungen kommt ein hoher Stellenwert bei der Beurteilung neuer Problemfälle zu, sie werden jedoch nicht unabänderlich festgeschrieben.48
Hinzu kommt, dass es sich bei den vier Prinzipien um leicht verständliche Prinzipien handelt, die auch ohne eingehendes Studium nachvollziehbar sind. Dies ist insbesondere mit Blick auf ihre Anwendung in ethischen Fallbesprechungen im Rahmen der klinischen Ethikberatung als Vorteil zu werten, da es sich bei den beteiligten Parteien in der Regel um medizinische Fachpersonen handelt.49 Die Orientierung an den vier Prinzipien kann ihnen dabei helfen, die Prinzipien und Pflichten zu identifizieren, die in einen Konflikt involviert sind. Auf diese Weise tritt die Problemstruktur klarer hervor bzw. wird in manchen Fällen überhaupt erst deutlich, worin der moralische Konflikt besteht.50 Darüber hinaus wird medizinischen Fachpersonen durch den Beurteilungsspielraum und das Begründungsmodell des Ansatzes die Möglichkeit gegeben, eigene moralische Kompetenzen und Erfahrungen aus der medizinischen Praxis in den Reflexionsprozess einzubringen.51 Auf längere Sicht führt dies im besten Fall dazu, dass medizinische Fachpersonen auch ohne die Hinzuziehung eigens ausgebildeter klinischer Ethikberaterinnen auf strukturierte Weise mit moralischen Konflikten im Klinikalltag umgehen können. Der strukturierte Umgang mit Konfliktsituationen ist selbst als weiterer Vorteil des Principlism zu werten.
Der große Anwendungsspielraum und die Interpretationsoffenheit der vier Prinzipien sind allerdings auch Anlass für Kritik. Bernard Gert, Charles M. Culver und K. Danner Clouser, die prominentesten Kritiker von Beauchamp und Childress, schreiben dem Principlism ein geringes Problemlösungspotential aufgrund der fehlenden systematischen Darstellung der Prinzipien und der Beziehungen zwischen ihnen zu. Die vier Prinzipien stellen ihnen zufolge lediglich Kapitelüberschriften für unterschiedliche moralische Erwägungen dar, die nur oberflächlich miteinander verbunden sind. Sie bilden keine zusammenhängende Moraltheorie, sondern jedes von ihnen weist eine eigene Fundierung, Logik und eine Reihe innerer Konflikte auf. Es mangle an einem obersten Moralprinzip, das alle vier Prinzipien vereint.52
Die Kritik, dass Beauchamp und Childress zu wenig auf die Zusammenhänge zwischen den Prinzipien eingingen, wird sich in den nachfolgenden Kapiteln hinsichtlich der Prinzipien des Respekts der Autonomie und des Wohltuns als berechtigt erweisen. Abgesehen davon ist die Kritik von Gert et al. zurückzuweisen, berücksichtigt man zum einen, dass Beauchamp und Childress die Prinzipien ab der vierten Edition der Principles (1994) auf ein gemeinsames Fundament, die Common Morality, stellen, und beachtet man zum anderen die Funktion, die sie ihrem Ansatz zuschreiben.53 So verweisen sie explizit darauf, mit dem Principlism keine einheitliche Moraltheorie anbieten zu wollen, sondern lediglich einen strukturierten Rahmen für den Umgang mit moralischen Konflikten und Fragestellungen.54 Angesichts der Komplexität moralischer Probleme in der Praxis sind sie skeptisch gegenüber der Idee, dass eine Theorie für sich genommen eine Antwort auf vielfältige Probleme zu geben vermöge.55 Sie sehen eine Gefahr darin, zu hohe Erwartungen an das Problemlösungspotential einheitlicher Moraltheorien, wie Utilitarismus oder Kantianismus, zu stellen. Außerdem heben sie zu Recht hervor, dass die Notwendigkeit einer anwendungsbezogenen Spezifikation und Gewichtung moralischer Pflichten im Rahmen einer zusammenhängenden Moraltheorie ebenfalls besteht, wenn sie mit Blick auf unterschiedliche praktische Fragestellungen Handlungsorientierung bieten soll.56
Wie Oliver Rauprich richtig herausstellt, hängt die Bewertung der Offenheit der prinzipienorientierten Ethik von den Erwartungen ab, die an eine ethische Theorie gestellt werden. Wer eine klare Handlungsanleitung durch ein oberstes Moralprinzip sucht, wie Gert et al. dies zu tun scheinen, wird enttäuscht werden. Wer hingegen Anregungen und eine Systematik für die eigene ethische Reflexion sucht, findet im Principlism einen guten Ausgangspunkt.57
Auch die Kritik, die prinzipienorientierte Ethik könne mit neu aufkommenden moralischen Fragestellungen, etwa im Kontext von Pränataldiagnostik, IVF und PID, nicht angemessen umgehen, geschweige denn eine Lösung anbieten,58 ist unter Berücksichtigung des Anliegens der prinzipienorientierten Ethik als nur wenig gehaltvoll zu werten. Sie soll lediglich einen Rahmen für moralische Deliberation bieten und nicht konkrete Regeln für jedes erdenkliche moralische Problem aufstellen, was aus Sicht von Beauchamp und Childress allein aus praktischen Gründen undenkbar ist („the formulation of rules for every circumstance of contingent conflict would be a body of rules too cumbersome to be helpful“)59. Auch neuen medizinethischen Fragestellungen kann im besten Fall mithilfe der vier Prinzipien sowie ihrer Spezifikation und Abwägung begegnet werden.
Dennoch ist der Vorwurf des mangelnden Problemlösungspotentials des Principlism meines Erachtens nicht völlig unbegründet. Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass der Beurteilungsspielraum des Principlism moralische Akteurinnen im klinischen Kontext gerade dann ohne eindeutige Antwort zurücklässt, wenn die eigene moralische Urteilskompetenz an ihre Grenzen gerät.60 Denn wie Marckmann feststellt, wird intuitives Urteilen und subjektives Abwägen durch die prinzipienorientierte Ethik genau dort unvermeidbar, „wo wir eigentlich auf die Hilfe der ethischen Theorie besonders angewiesen wären“.61 Haben wir identifiziert, welche Prinzipien in einen moralischen Konflikt involviert sind, ist es an uns, sie zu spezifizieren und zu gewichten.
Meines Erachtens kann dies nur gelingen, wenn hinreichend klar ist, was mit Autonomie, Nichtschaden, Wohltun und Gerechtigkeit im medizinethischen Kontext genau gemeint ist. Denn wenn uns eine Ethik keine konkreten Anhaltspunkte und spezifischen Regeln bietet, muss ihr Grundgerüst umso klarer sein. Im Falle des Principlism sind dies die vier Prinzipien – und die Begriffe, auf denen sie beruhen (Autonomie, Nichtschaden, Wohlergehen und Gerechtigkeit). Zumindest was Autonomie und Wohlergehen, den Gegenstand des Wohltunsprinzips, betrifft, wird sich in den folgenden Kapiteln zeigen, dass hier Defizite bestehen.62 So zeichnen Beauchamp und Childress beispielsweise nur ein unvollständiges Bild von Patientenautonomie und verzichten vollständig auf eine Beschäftigung mit dem Begriff des Wohlergehens.
Zusammenfassung
Die prinzipienorientierte Ethik bietet einen methodischen Rahmen für den Umgang mit moralischen Konfliktsituationen und Herausforderungen. Er setzt sich aus den durch die Common Morality begründeten vier Prinzipien, ihrer Spezifikation und Abwägung sowie einem hybriden Rechtfertigungsmodell zusammen.
Im medizinethischen Kontext, in dem wir uns mit sehr unterschiedlichen moralischen Konflikten konfrontiert sehen, ist der große Anwendungsspielraum des Principlism grundsätzlich als positiv zu bewerten. Die vier Prinzipien bieten einen Rahmen, in dem nicht nur Platz für die Berücksichtigung der spezifischen Einzelheiten eines konkreten Falls bleibt, sondern auch für die Integration unterschiedlicher moralischer Grundüberzeugungen und Intuitionen – und damit für den moralischen Pluralismus in einer modernen Gesellschaft. Zugleich stellt die Allgemeinheit der Prinzipien hohe Anforderungen an die moralische Urteilskraft der an einem Konflikt beteiligten Akteurinnen. Sie bieten keine eindeutigen Handlungsanweisungen für konkrete Konfliktsituationen, in denen moralische Intuitionen weit auseinanderlaufen können, sondern müssen stets spezifiziert und gegebenenfalls auch gewichtet werden.63 Allerdings scheinen die Vorteile der prinzipienorientierten Ethik angesichts der ungebrochenen Popularität des Vier-Prinzipien-Modells in der Medizinethik für die meisten Medizinethikerinnen ihre Nachteile zu überwiegen.64
Auch ich halte die Grundidee des Ansatzes, ausgehend von den vier Prinzipien moralische Pflichten zu spezifizieren und gegeneinander abzuwägen, hinsichtlich des Umgangs mit ethischen Konfliktfällen im Klinikalltag für vielversprechend. Im Gegenteil zu einem zentralen, übergeordneten Moralprinzip, das sicherlich nicht von allen moralischen Akteurinnen im Klinikalltag unterstützt wird, bietet der Principlism vier Prinzipien, die für vier zentrale und allgemein anerkannte Werte der Medizin stehen. Mein Anliegen ist es nun, durch Rückgriff auf anspruchsvollere philosophische Theorien das medizinethische Autonomie- und Wohlergehensverständnis zu schärfen und dadurch auch das Autonomie- und das Wohltunsprinzip weiter auszudifferenzieren. Dieser Schritt erscheint mir zentral mit Blick auf das Konfliktlösungspotential und die Handlungsorientierung der prinzipienorientierten Ethik. Auch wenn Beauchamp und Childress mit ihrem Ansatz weder eine vollständige Moraltheorie noch ein Regelwerk für jede denkbare Konfliktsituation anbieten wollen, wollen sie Handlungsorientierung für die Praxis geben und zu ethisch gut begründeten Entscheidungen in Konfliktsituationen beitragen.65 Dies setzt jedoch voraus, praxisrelevante Lücken im Grundgerüst des Ansatzes zu beseitigen.
Fragestellung und Zielsetzung
Ich stimme Beauchamp und Childress darin zu, dass jeder Konfliktfall individuell zu betrachten ist. In einigen Fällen gibt es mehrere Lösungswege. Jedoch können diese in ethischer Hinsicht besser oder schlechter begründet sein66 und zu einer guten Begründung trägt fraglos die Erarbeitung von zusätzlichen ethisch relevanten Abwägungskriterien bei, die im Konfliktfall die moralische Entscheidungsfindung unterstützen. Sie können aus einer Explikation der beiden Begriffe, Autonomie und Wohlergehen, für den medizinethischen Kontext gewonnen werden. Unter „Explikation“ verstehe ich hier in Anlehnung an Rudolf Carnap die Präzisierung eines bereits bekannten, aber unscharfen Begriffs im Hinblick auf einen bestimmten Kontext oder ein bestimmtes Untersuchungsziel67 – in meinem Fall den medizinischen Anwendungskontext.68 Ziel ist also nicht, Autonomie und Wohlergehen durch notwendige und zusammen hinreichende Kriterien zu definieren, sondern die beiden Begriffe für ethische Fragestellungen und Probleme in der Patientenversorgung zu schärfen. Statt sich auf eine feststehende Definition zu beziehen kann dies bedeuten, auf unterschiedliche Charakterisierungen und Kriterien zurückzugreifen – je nach Kontext und Fragestellung. Mein Anliegen besteht demnach nicht darin, aufzuzeigen, was Autonomie und Wohlergehen ‚wirklich ist‘, wie Niklas Juth es ausdrückt, sondern darin, zu verdeutlichen, welche Aspekte im medizinethischen Kontext moralisch relevant und berücksichtigenswert sind.69
Die beiden paradigmatischen Varianten des Konflikts zwischen ärztlichen Autonomie- und Wohltunspflichten sind bereits bekannt: Eine Patientin lehnt eine aus ärztlicher Sicht nützliche Behandlung ab oder fordert eine Behandlung mit einem aus ärztlicher Perspektive ungünstigen Nutzen-Schadens-Verhältnis. Dahinter steht folgender Konflikt: Die ärztliche Pflicht, die Patientenautonomie zu respektieren, konfligiert mit der ärztlichen Pflicht, der Patientin nicht zu schaden und ihr Wohlergehen bestmöglich zu fördern. Hierbei handelt es sich um eine sehr vereinfachte Darstellung des Konflikts. Haben wir es mit einer eindeutig autonomen Patientin zu tun, ist diesem Konflikt in der Regel auch angemessen mit dem in den Principles vermittelten Verständnis von Autonomie und Wohltun zu begegnen. Doch in den meisten Fällen sind wir mit deutlich komplexeren Spielarten des Konflikts konfrontiert. Zur Veranschaulichung möchte ich zwei Beispiele nennen, auf die ich in den folgenden Kapiteln immer wieder zurückkommen werde:
Die 32-jährige Laura leidet seit ihrem 18. Lebensjahr an einer Anorexie.70 Auch wenn sie sich ihres gesundheitsschädlichen Untergewichts (aktuell BMI 14) bewusst ist, verweigert sie die Nahrungsaufnahme und die damit einhergehende Gewichtszunahme. Sie hat bereits drei stationäre Aufenthalte in Spezialkliniken sowie eine mehrjährige ambulante Psychotherapie hinter sich. Trotz ihrer Krankheitseinsicht und ihres Bewusstseins für die gesundheitlichen Folgeschäden ihrer Essstörung zeigt sie aktuell keine Therapiebereitschaft, sondern möchte im Gegenteil weiter abnehmen. Das Ziel, ein noch niedrigeres Gewicht zu erreichen, nimmt in Lauras Leben erneut einen hohen Stellenwert ein, obwohl sie gleichzeitig ihre Karriere als Juristin in einer renommierten Anwaltskanzlei weiterverfolgen möchte. Sie ist sich durchaus bewusst, dass diese beiden Ziele nur schwer miteinander zu vereinbaren sind. Denn auch wenn sie es leugnen möchte, merkt sie selbst, dass sie immer schwächer wird und ihre Gedanken fast ausschließlich um Essen, Abnehmen und Sport kreisen. Gleichzeitig fühlt sich Laura durch die Kontrolle ihres Körpergewichts und der Nahrungszufuhr zufrieden und stark. Bisher wurde Laura noch nie zwangseingewiesen oder zwangsernährt. Sie lebt in einer eigenen Wohnung, pflegt soziale Kontakte und führt alles in allem trotz ihrer Erkrankung ein selbstständiges Leben. Ihre Hausärztin erwägt aktuell jedoch die Einweisung in eine Klinik mittels richterlichen Beschlusses, da sich Lauras Blutwerte dramatisch verschlechtert haben.
Die 78-jährige Martha leidet seit fünf Jahren an einer Alzheimer-Demenz.71 Inzwischen ist sie nicht mehr in der Lage dazu, den aktuellen Wochentag, den Monat oder das Jahr zu benennen. Auch fällt es ihr immer schwerer, sich in der Tagespflegeeinrichtung zu orientieren, die sie seit zwei Jahren besucht.72 Trotz allem nimmt sie regelmäßig an Forschungsprojekten im Rahmen der Alzheimerforschung teil. Martha interessiert sich nicht erst seit der Diagnose ihrer Alzheimer-Erkrankung für medizinische Forschung. Als ausgebildete Bibliothekarin hat sie die letzten 15 Jahre ihres Berufslebens in der medizinischen Fachbibliothek einer großen Universität gearbeitet und neue Studien stets mit großem Interesse gelesen. Da sie nicht die Zeit fand, selbst an Studien teilzunehmen, spendete sie jährlich an verschiedene Forschungsprojekte. Wenn man sie in ihrem aktuellen Zustand auf ihre Teilnahme anspricht, sagt sie Dinge wie: „Natürlich hätte ich ablehnen können, glaubt mir, aber wenn ich mir selbst und anderen helfen kann, dann mache ich das auch.“ Ihre Pflegerinnen sind sich dagegen nicht sicher, ob sie Martha die Teilnahme weiterhin guten Gewissens ermöglichen können, da sie immer häufiger schwach wirkt und Ruhe benötigt. Während sie nach manchen Studientagen aufgewühlt und unruhig ist, erscheint sie nach anderen besonders zufrieden zu sein.73
Die beiden Beispielfälle lassen bereits erahnen, dass Autonomie zu respektieren und Wohlergehen zu fördern in unterschiedlichen Situationen im medizinischen Kontext auch ganz Unterschiedliches bedeuten kann. So ist die Autonomiefähigkeit von Laura sowie von Martha – wenn auch aus unterschiedlichen Gründen und in unterschiedlichem Maße – eingeschränkt. Die naheliegende Antwort, dass Autonomie zu respektieren heißt, die Entscheidungen von Patientinnen zu respektieren, scheint daher in beiden Fällen für sich genommen nicht zufriedenstellend. Um auch in Situationen, in denen nicht sofort ersichtlich ist, was mit dem Respekt der Autonomie und der ärztlichen Fürsorge gemeint ist, erkennen zu können, was gefordert ist, ist zweifellos ein sehr gutes Verständnis von Autonomie und Wohlergehen notwendig. Die Auseinandersetzung mit Autonomie und Wohlergehen in den Principles ist, wie sich noch zeigen wird, nicht differenziert genug. Aufgrund ihres Bemühens um Praxisnähe und Einfachheit verzichten Beauchamp und Childress bewusst auf eine Beschäftigung mit anspruchsvolleren philosophischen Theorien der Autonomie und des Wohlergehens sowie mit ihnen verbundenen weiterführenden Begriffen. Meines Erachtens liegt hierin jedoch der notwendige Schritt in Richtung eines differenzierteren Verständnisses der beiden Begriffe. Dieses wiederum trägt, so meine These, in mehrerlei Hinsicht zu ethisch gut begründeten Entscheidungen im medizinischen Kontext bei.
Die Zielsetzung der vorliegenden Arbeit besteht folglich darin, zu prüfen, welchen Mehrwert ein differenzierteres Verständnis von Wohlergehen und Autonomie für die Lösung konkreter ethischer Konflikte in der Patientenversorgung bietet.74 Inwieweit unterstützt eine philosophische Analyse der Begriffe einen ethisch gut begründeten Umgang mit ethischen Herausforderungen und Konflikten in der Patientenversorgung? Wie erwähnt, setzt dieses Anliegen bzw. die Beantwortung dieser Frage eine Explikation der beiden Begriffe mit Blick auf medizinethische Fragestellungen und Herausforderungen voraus. Wie deutlich werden wird, werden hierdurch nicht nur die Struktur und die Komplexität von Konflikten, sondern auch Zusammenhänge zwischen den beiden Pflichten ersichtlich. Inwieweit das wiederum die Konkretisierung und Gewichtung konkurrierender Verpflichtungen im Konfliktfall unterstützen und nicht zuletzt dazu beitragen kann, Konflikte zwischen den beiden Pflichten bereits präventiv zu vermeiden, möchte ich ebenfalls prüfen.
Eine Frage, die mich die Arbeit hindurch immer wieder beschäftigen wird, ist, inwieweit die Explikation von Begriffen und die Analyse philosophischer Theorien dem Praxisanspruch der Medizinethik gerecht werden kann. Denn da es sich bei der Medizinethik um einen praktischen Bereich der Ethik, um ein „reales Betätigungsfeld“ philosophischer Expertise handelt,75 scheint eine rein theoretische Auseinandersetzung mit Autonomie und Wohlergehen nicht angemessen zu sein.76 Thomas Schramme macht auf die Gefahr aufmerksam, dass philosophische Analysen zu „immer kleinteiligeren Unterscheidungen“ führen können und in der Konsequenz keine klare Handlungsorientierung für die Praxis bieten.77 Auf der Suche nach konzeptioneller Angemessenheit78 kann es passieren, sich in philosophischen Randdebatten zu verstricken, statt bei der eigentlichen Fragestellung zu bleiben – oder aber das praktische Interesse der Medizinethik aus dem Auge zu verlieren. So stellt Rebecca L. Walker hinsichtlich der Ergänzung des in der Medizinethik verbreiteten Autonomieverständnisses durch philosophische Theorien fest: „[O]nce we see what an adequate notion of autonomy looks like, we also realize that such notions are not useful within medical ethics in the manner usually supposed. That is, not useful in determining which particular choices must be respected (or, practically speaking, abided by).“79
Um diese Konsequenzen zu vermeiden, ist es umso wichtiger, das konkrete Interesse an philosophischen Debatten und Begriffen klar herauszustellen, was ich zu Beginn des Autonomie- sowie des Wohlergehenskapitels tun werde. Mit Blick auf die Frage nach den Bedingungen personaler Autonomie bemerkt Christian Seidel etwa, dass „man bei ihrer Beantwortung den Antrieb im Blick behalten [sollte], aus dem heraus man die Frage stellt. Denn der Antrieb (bzw. das Interesse) bestimmt, was eine gute Antwort ist.“80 Die Konsequenz einer in konzeptioneller Hinsicht zwar angemessenen, aber in praktischer Hinsicht nutzlosen Explikation von Autonomie und Wohlergehen möchte ich unter anderem dadurch umgehen, dass ich meine Überlegungen von Anfang an anhand von Fallbeispielen aus der medizinischen Praxis auf ihre Anwendbarkeit prüfe.
„[G]erade der Tiefgang, die begriffliche Genauigkeit und die methodologische Sensibilität“81 können Schramme zufolge wiederum als wertvoller Beitrag der Philosophie und als Gegenstück zur teilweise herrschenden Oberflächlichkeit in der medizinethischen Debatte gewertet werden.82 Diesen Beitrag möchte ich in den folgenden Kapiteln mit Blick auf die Begriffe der Autonomie und des Wohlergehens sowie den mit ihnen verbundenen medizinethischen Prinzipien bzw. ärztlichen Pflichten leisten. Dabei werde ich mich Fällen zuwenden, in denen unsere moralische Urteilskraft an ihre Grenzen gerät. Denn es sind gerade die Fälle, in denen nicht klar ist, was es heißt, Patientenautonomie zu respektieren, Patientenwohl zu fördern und einen Konflikt zwischen diesen Pflichten aufzulösen, in denen weitere Anhaltspunkte notwendig sind, um zu ethisch gut begründeten Entscheidungen zu gelangen.
Die prinzipienorientierte Ethik und das in der Medizinethik verbreitete Autonomie- und Wohlergehensverständnis stellen zwar einen guten Ausgangspunkt dar; ein Verständnis unterschiedlicher Erscheinungsformen von Autonomie und Wohlergehen, möglicher Konflikte, aber auch Zusammenhänge zwischen ihnen setzt jedoch eine tiefgreifende philosophische Auseinandersetzung voraus. Sofern die Philosophie aber für die Realität des medizinischen Alltags offenbleibt, leistet sie, wie ich mit meiner Arbeit zeigen möchte, gerade durch ihren Tiefgang, ihre begriffliche Genauigkeit und ihre methodologische Sensibilität – um auf das Urteil Schrammes zurückzukommen – einen wertvollen Beitrag zum besseren Verständnis und vielleicht sogar zur Lösung medizinethischer Probleme und Herausforderungen.
Aufbau der Arbeit
Die Grundlagen für ein differenziertes Verständnis von Autonomie und Wohlergehen in der Medizinethik möchte ich in den folgenden beiden Kapiteln erarbeiten. In ihnen werde ich die Begriffe der Autonomie und des Wohlergehens mit Blick auf den medizinethischen Kontext explizieren.83
In beiden Kapiteln werde ich in einem ersten Schritt auf das aktuell in der Medizinethik verbreitete Verständnis von Autonomie und Wohlergehen eingehen. Auf diese Weise möchte ich an den Stand der medizinethischen Diskussion anknüpfen und dabei Defizite sowie offene Fragen identifizieren, an denen die philosophische Debatte dann ansetzen kann. Dieser erste Schritt gestaltet sich in den zwei Kapiteln unterschiedlich. Denn während es ein weitverbreitetes medizinethisches Autonomieverständnis gibt, die sogenannte „Standardauffassung“ der Autonomie,84 die dem von Beauchamp und Childress in den Principles entwickelten Autonomieverständnis entspricht, sucht man in der medizinethischen Debatte vergeblich nach einer ausführlichen Auseinandersetzung mit Wohlergehen – geschweige denn nach einem etablierten Wohlergehensverständnis. Zu Beginn des Autonomiekapitels werde ich also die Vor- und Nachteile der Standardauffassung diskutieren, wohingegen das Wohlergehenskapitel mit der Frage beginnt, inwieweit Wohlergehen in der medizinethischen Debatte überhaupt thematisiert wird. Da sich die Beschäftigung mit dem Patientenwohl in den Principles im Wesentlichen auf die Explikation des Wohltunsprinzips beschränkt, greife ich hier zusätzlich auf die medizinische Praxis zurück. Indem ich mich nicht unmittelbar philosophischen Debatten zuwende, sondern den Bezug zur Medizinethik und ihren praktischen Fragestellungen von Beginn an herstelle und im Laufe der Arbeit auch aufrechterhalte, werde ich ferner dem praxisorientierten Anliegen der vorliegenden Arbeit gerecht.
Erst wenn die Vorteile, die Defizite und die offenen Fragen der medizinethischen Debatte hinreichend klar sind, werde ich mich in einem zweiten Schritt – auch hier gleichen sich die beiden Kapitel – den philosophischen Theorien der Autonomie bzw. des Wohlergehens zuwenden. Leitend ist hierbei jeweils die Frage nach dem Mehrwert der Theorien für die Medizinethik, d.h.: Können die Theorien zu einer der Praxis der Patientenversorgung angemessenen Explikation der beiden Begriffe beitragen? Unterstützen sie hierdurch die Spezifikation und Gewichtung von Wohltuns- und Autonomiepflichten? Und legen sie Argumente und Zusammenhänge offen, die uns in konkreten ethischen Konfliktfällen weiterhelfen können?
Mögliche Spannungsverhältnisse zwischen Wohltun und Respekt der Autonomie werden in der medizinethischen Literatur vor allem hinsichtlich der ethischen Vertretbarkeit von ärztlichem Paternalismus diskutiert. Deshalb werde ich mich im dritten Kapitel der Paternalismusdebatte zuwenden. Hierbei interessiert mich einerseits, inwieweit die Erkenntnisse aus den vorausgehenden Kapiteln den Blick auf ärztlichen Paternalismus verändern, und andererseits, welche Rechtfertigungsstrategien vor dem Hintergrund der explizierten Auffassungen von Autonomie und Wohlergehen überzeugen können; denn für die Rechtfertigung von Paternalismus werden in der medizinethischen wie philosophischen Debatte verschiedene Argumente vorgebracht. Diese sind letztlich Antworten auf die Frage, wie mit dem Konflikt zwischen Autonomie- und Wohltunspflichten umzugehen ist.
Im vierten Kapitel werde ich die Ergebnisse aus den Explikationen von Autonomie und Wohlergehen sowie der Auseinandersetzung mit Paternalismus zusammenfassen und hiervon ausgehend die praktische Relevanz einer Synthese dieser Ergebnisse darlegen. Insbesondere möchte ich prüfen, inwiefern sich aus ihr hilfreiche Argumente für die Abwägung bei Konflikten zwischen den Prinzipien des Respekts der Autonomie und des Wohltuns gewinnen lassen. Anschließend möchte ich mit einer ausführlichen Falldiskussion aufzeigen, welchen Beitrag eine differenzierte Auseinandersetzung mit Autonomie und Wohlergehen zur Lösung konkreter ethischer Problemstellungen in der Patientenversorgung leisten kann. Denn das übergeordnete Ziel meiner Arbeit besteht letztlich darin, zu ethisch gut begründeten Entscheidungen in der Patientenversorgung und damit zur Sicherung und Stärkung zweier zentraler Patienteninteressen, Autonomie und Wohlergehen, beizutragen.
Ich verwende im Folgenden durchgehend feminine Nomina und Pronomina, die sich allerdings auf Personen jedweden Geschlechts beziehen. Eine Ausnahme stellen zusammengesetzte Begriffe, zum Beispiel Patientenautonomie, Patientenwohl oder Patientenwunsch dar, die sich in der maskulinen Form etabliert haben. Allerdings gilt auch hier wieder, dass sie alle Geschlechter umfassen. In Passagen, die ich aus anderen Arbeiten zitiere, behalte ich das im Original verwendete Geschlecht selbstverständlich bei.
Spreche ich im Folgenden vom Begriff der Autonomie oder dem Begriff des Wohlergehens, beziehe ich mich damit auf Verständnis, Sinngehalt und Bedeutung von Autonomie und Wohlergehen. In der englischsprachigen Literatur ist in diesem Zusammenhang üblicherweise die Rede vom „concept of autonomy“ und „concept of well-being“ (vgl. z.B. Christman 2020, Friedman 2003, Raibley 2010 und Kagan 1994). In der deutschsprachigen Philosophie hat sich dagegen die Rede vom Begriff der Autonomie bzw. des Wohlergehens, der Lebensqualität, des guten Lebens etc. durchgesetzt (vgl. z.B. Seidel 2016, Betzler 2016, Sturma 2015 und Kipke 2014). In seltenen Fällen gebrauche ich „Begriff“ im Sinne von „Ausdruck“ oder „Wort“. Dies geht dann jedoch eindeutig aus dem Kontext oder der Kennzeichnung durch Anführungsstriche hervor.
Vgl. Rauprich 2005a und Rehmann-Sutter 2011, 249.
Im Folgenden als Principles bezeichnet.
Während die beiden Autoren ihren Ansatz nicht als eigenständige Theorie verstanden haben wollen (vgl. Beauchamp/Childress 2019, 13, 17, 431), wird er in der Sekundärliteratur oftmals als Theorie eingeordnet (vgl. Wiesing 2005, 75). Auch Beauchamp und Childress bezeichnen ihren Ansatz gelegentlich als „Theorie“, zum Beispiel: „Principlism is not merely a list of four abstract principles. It is a theory about how these principles are linked to and guide practice“ (Beauchamp/Childress 2019, 25). Allerdings verstehen sie „Theorie“ hier nicht im Sinne einer umfassenden ethischen Theorie oder einer systematischen Begründung moralischer Grundnormen: „We present an organized system of principles and engage in systematic reflection and argument; but we present only some elements of a general moral theory“ (ebd., 385). Um Missverständnisse auszuschließen, halte ich die Bezeichnung des Vier-Prinzipien-Modells als Ansatz für geeignet.
Eine Methode der ethischen Fallbesprechung, die auf dem Vier-Prinzipien-Modell beruht, ist die von Georg Marckmann in Anlehnung an das Handbuch A methodology for teaching ethics in the clinical setting: A clinical handbook for medical ethics von Laurence B. McCullough und Carol M. Ashton entwickelte prinzipienorientierte Falldiskussion (vgl. hierzu unter anderem Marckmann/Heinrich 2001, Marckmann 2015a und McCullough/Ashton 1994).
Die Prinzipien sind als übergeordneter Rahmen zu verstehen, aus dem sich Pflichten bzw. Verpflichtungen und Regeln ableiten lassen (Beauchamp/Childress 2019, 458, 13f., 430). In der deutschsprachigen medizinethischen Literatur wird gewöhnlich nicht zwischen „Pflicht“ und „Verpflichtung“ unterschieden. Auch in der englischsprachigen Medizinethik werden „duty“ und „obligation“ größtenteils synonym verwendet. Nach meinem Verständnis beziehen sich „Pflichten“ auf übergeordnete Pflichten, etwa die Pflicht, die Patientenautonomie zu respektieren, oder die Pflicht, das Patientenwohl zu schützen und zu fördern. „Verpflichtungen“ beschreiben dann, wozu wir in einer bestimmen Situation unter Bezugnahme auf diese Pflichten einer Person gegenüber tatsächlich „verpflichtet“ sind (vgl. auch Hart 2012, 284).
Einen wichtigen Grundstein für das Vier-Prinzipien-Modell legte der Belmont Report von 1978, an dem auch Beauchamp beteiligt war (vgl. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research 1978). Vgl. auch Rauprich 2005a, 15–17, Rauprich 2012, 592, und Ach/Rutenberg 2002, 56f.
Vgl. Beauchamp/Rauprich 2016, 2283f., und Rauprich 2012, 593.
Vgl. Rauprich 2012, 597.
Vgl. Marckmann 2005, 398, Anm. 1. Oliver Rauprich dagegen hält die Bezeichnung „Prinzipienethik“ für angemessen, da sich die Charakterisierung deontologischer Ethiken als Prinzipienethiken ihm zufolge nicht durchgesetzt habe (vgl. Rauprich 2005a, 17, Anm. 1).
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 444f. Für eine kritische Auseinandersetzung mit dem Common-Morality-Verständnis der beiden Autoren in früheren Editionen der Principles und eine Diskussion der weiterhin bestehenden Schwierigkeiten ihres revidierten Verständnisses vgl. Rauprich 2008.
Zur Bedeutung von „morally committed persons“ und den möglichen Quellen der Common Morality vgl. Beauchamp/Childress 2019, 449–456.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 3.
Beauchamp und Childress verweisen einerseits auf den Unterschied zwischen Prinzipien und Regeln, andererseits jedoch darauf, dass sie nicht immer genau zwischen ihnen differenzieren werden. Sie sprechen zudem sehr allgemein von Normen und beziehen sich hiermit sowohl auf moralische Prinzipien als auch auf Regeln, Rechte und Tugenden (vgl. Beauchamp/Childress 2019, 14).
Beauchamp/Childress 2019, 17.
Spezifikation als eigenständige Methode in der praktischen Ethik hat insbesondere durch die Arbeiten von Henry S. Richardson Bedeutung erlangt (vgl. Richardson 1990 und 2000).
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 17–19. Vgl. auch Beauchamp/Rauprich 2016, 2285f., Rauprich 2012, 590, und Richardson 1990, 295f.
Beauchamp und Childress verstehen die Spezifikation einer Norm hier in Anlehnung an Richardson, dem zufolge der Umfang einer Norm durch „spelling out where, when, why, how, by what means, to whom, or by whom the action is to be done or avoided“ (Richardson 2000, 289) spezifiziert werden muss. Vgl. auch Richardson 1990 und Beauchamp/Childress 2019, 17.
Beauchamp und Childress sprechen vom „weighing and balancing“ (vgl. Beauchamp/Childress 2019, 19). Durch die Kennzeichnung der Abwägung als ergänzenden methodischen Schritt weichen sie wiederum von Richardson ab, dem zufolge die Abwägung nichts anderes ist als eine „continued specification“ (vgl. Richardson 2000, 285, 298f.).
Prima facie kann in diesem Kontext als „für sich genommen“ (engl. „considered in isolation“) verstanden werden (vgl. Rauprich 2012, 590, 594). Weil es jedoch auch „auf den ersten Blick/dem ersten Anschein nach“ bedeuten kann, bevorzugen manche Philosophinnen die Bezeichnung als „Pro-tanto-Pflichten“ (vgl. Richardson 2018).
Vgl. Ross 2002, 19–29, und auch DePaul/Hicks 2021, Beauchamp/Childress 2019, 15f., Beauchamp/Rauprich 2016, 2286, und Rauprich 2005a, 23.
Vgl. Marckmann 2005, 404f.
Vgl. Ross 2002, 18f., 28, und Beauchamp/Childress 2019, 15f. Marckmann verweist darauf, dass es hierbei nicht um eine additive Abwägung geht, sondern um eine begründete Abwägung und Gewichtung der Argumente für und gegen konfligierenden Prinzipien im Einzelfall (vgl. Marckmann 2005, 407).
Auf die Methode des Balancing werde ich im Paternalismuskapitel eingehen (siehe Abschnitt 3.2.1).
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 19–22. Vgl. auch Marckmann 2005, 407, und Rauprich 2012, 595.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 22, Beauchamp 2005, 56, und Beauchamp/Rauprich 2016, 2287.
Vgl. Beauchamp/Rauprich 2016, 2287.
Vgl. Rauprich 2005a, 29.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 442. Zum Überlegungsgleichgewicht allgemein (engl. „reflective equilibrium“) vgl. Rawls 2003, 18f., 42–45, Daniels 2020, Brun 2014 und 2017, als Methode in der Bioethik vgl. Arras 2007, Flynn 2022, DeGrazia 1992, Beauchamp/Rauprich 2016 und Nichols 2012.
Die Idee der „considered judgments“ als „those judgments in which our moral capacities are most likely to be displayed without distortion“ (Rawls 2003, 42) stammt ebenfalls von Rawls. Die Verbindung mit der Common Morality erfolgt jedoch erst durch Beauchamp und Childress. Zu den „considered judgments“ nach Rawls vgl. ebd. 17f., 42–44.
Daniels 1979, 258. Vgl. auch Daniels 2005.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 22, 440f., und Daniels 2020.
Vgl. Badura 2011, 200.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 440, 443. Vgl. auch Rawls 1974, 7, Rauprich 2005a, 26–29, Rauprich 2005b, 241–243, Nichols 2012, 326, und Flynn 2022.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 440, 443. Vgl. auch Beauchamp/Rauprich 2016, 2288.
Beauchamp/Childress 2019, 441. Vgl. auch Rauprich 2012, 590.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 441.
Für einen Ansatz in der Bioethik, der ausschließlich auf der Common Morality beruht, vgl. Gert et al. 2006.
Vgl. Rauprich 2008, 65f., Beauchamp/Rauprich 2016, 2288, Badura 2011, 194–197, und Flynn 2022.
Für eine kritische Auseinandersetzung mit der Verbindung von Common Morality und Kohärentismus empfehle ich Arras 2017, 23–26, 182f., und Rauprich 2008.
Vgl. Rauprich 2012, 591f.
Vgl. Marckmann 2005, 413. Zu ärztlichen Wertvorstellungen siehe Abschnitt 2.2.2.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 13.
Vgl. Marckmann 2005, 409f.
Vgl. Marckmann 2005, 413, und Rauprich 2005b, 248.
Vgl. Marckmann 2005, 414, und Wiesing 2005, 79.
Vgl. Nida-Rümelin 2005, 703.
Bei der ethischen Fallbesprechung oder Falldiskussion handelt es sich um eine zentrale Aufgabe der klinischen Ethikberatung: Im Rahmen eines strukturierten Gesprächs, das in der Regel von einer klinischen Ethikberaterin moderiert wird, soll mithilfe eines multidisziplinären Teams (unter anderem Ärztinnen, Pflegerinnen, Seelsorgerinnen) eine ethisch gut begründete Entscheidung in einer Konfliktsituation erarbeitet werden. Die betroffene Patientin und/oder ihre Angehörigen können ebenfalls in das Gespräch miteinbezogen werden. Eine ethische Falldiskussion kann sowohl von medizinischen Fachpersonen als auch von Angehörigen und Patientinnen bei der klinischen Ethikberaterin angefragt werden (vgl. Alt-Epping 2021, 146).
Vgl. Marckmann 2005, 413f.
Vgl. Badura 2011, 203, und Rauprich 2005a, 16.
Vgl. Gert/Clouser 2005 und Gert et al. 2006, 109–124.
Vgl. Rauprich 2008, 44.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 385. Siehe auch Anm. 5., S. XII.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 12, 386, 418, 457f. Im neunten Kapitel der Principles analysieren Beauchamp und Childress vier Moraltheorien, unter anderem Utilitarismus und Tugendethik, unter Bezugnahme auf ein medizinethisches Fallbeispiel. Sie gehen dabei sowohl auf die Defizite der einzelnen Theorien als auch auf deren Beitrag zur angewandten Ethik ein (vgl. ebd., 385–424).
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 457f.
Vgl. Rauprich 2005b, 230–248.
Vgl. Wiesing 2005, 82.
Beauchamp/Childress 2019, 22.
Vgl. Rauprich 2005b, 248.
Marckmann 2005, 414. Für weitere Defizite der prinzipienorientierten Ethik in dieser Hinsicht vgl. Strong 2005 und Wiesing 2005.
Da die Prinzipien der Gerechtigkeit und des Nichtschadens nicht Thema der vorliegenden Arbeit sind, werde ich ihre inhaltliche und konzeptionelle Klarheit nicht beurteilen.
Dabei darf nicht vergessen werden, dass jede ethische Theorie in der Anwendung auf konkrete praktische Herausforderungen und Einzelfälle einer Spezifikation bedarf (vgl. Beauchamp/Childress 2019, 457, und Rauprich 2005b, 230).
Vgl. Wiesing 2005, 85f., und Marckmann 2005, 414.
Vgl. Beauchamp/Childress 2019, 25.
Vgl. Beauchamp/Rauprich 2016, 2287.
Zur Explikation von Begriffen nach Carnap vgl. Carnap 1959, 12–18. Anil Gupta zufolge dient eine Explikation entweder der Verbesserung eines bereits bestehenden, aber defizitären Begriffs oder sie zeigt auf, welche Bedeutung in einem spezifischen Kontext und im Hinblick auf einen bestimmten Zweck geeignet ist (vgl. Gupta 2021, vgl. auch Belnap 1993, 117). Auch wenn ich nur in Anlehnung an Carnap von einer Explikation spreche, wird mein Anliegen gut durch die von Gupta beschriebene zweite Funktion erfasst.
Mein Hauptfokus liegt auf der klinischen Medizin im Sinne der patientenbezogenen Ausübung der Heilkunde.
Vgl. Juth 2005, 123f.
Bei der Anorexia nervosa, auch als Anorexie oder Magersucht bezeichnet, handelt es sich um eine Form der Essstörung, bei der Betroffene durch Nahrungsverzicht und teils ergänzend durch exzessiven Sport, Erbrechen und Abführmittel einen deutlichen Gewichtsverlust herbeiführen. Trotz eines Gewichts, das deutlich unter dem Normalgewicht liegt (bei erwachsenen Patientinnen ab einem BMI von 17,5 kg/m2), haben Betroffene extreme Angst vor dem Zunehmen und Dickwerden. Sie beschäftigen sich auf exzessive Weise mit Nahrungsmitteln und Kalorienangaben und meiden bestimmte Lebensmittel. Für weitere Merkmale, Symptome und Folgen der Krankheit vgl. Biedert 2008, First 2017, 302–304, De Zwaan/Herzog 2011 und ICD-10-GM-2022 F 50.0.
Bei der Alzheimer-Demenz, auch Morbus Alzheimer genannt, handelt es sich um die häufigste Form der Demenzerkrankung. Demenzerkrankungen führen zu einer Abnahme kognitiver Fähigkeiten (vgl. Schmidhuber 2013, 299f.). Mit Blick auf Martha spreche ich im Folgenden vereinfachend von „Alzheimer“.
Bei der Alzheimer-Demenz werden in der Regel drei Stadien unterschieden (vgl. Schmidhuber 2013, 300). Martha ist aktuell dem zweiten Stadium, dem mittelgradigen Alzheimer, zuzuordnen: „Eine selbständige Lebensführung ist nur noch mit erheblichen Einschränkungen und mit Unterstützung durch andere möglich“ (ebd.).
Das Beispiel ist angelehnt an einen Fall, den Agnieszka Jaworska in ihrem Paper „Respecting the Margins of Agency: Alzheimer’s Patients and the Capacity to Value“ bespricht und der ursprünglich aus einer Studie von Steven Sabat (vgl. Sabat 1998, 46) stammt (vgl. Jaworska 1999, 117f.).
Es mag die Frage aufkommen, ob ich nun einen Beitrag zu einem differenzierteren Verständnis von Autonomie und Wohlergehen in der Medizin oder der Medizinethik leiste. Da Medizin und Medizinethik miteinander verschränkt sind, lautet die Antwort: zu beiden Bereichen. Patientinnen üben ihre Autonomie im Rahmen ihrer Behandlung aus und Ärztinnen sorgen für das Wohlergehen ihrer Patientinnen im Rahmen ihres Behandlungsauftrages. Die Konflikte entstehen also in der Medizin. Sie besser zu verstehen und zu gut begründeten Lösungen zu gelangen, macht wiederum ethische Überlegungen erforderlich. Und die ethische Reflexion über moralische Probleme, die im Kontext der Medizin auftreten, ist nichts anderes als der Beschäftigungsbereich der Medizinethik. Der medizinische Kontext ist somit zugleich der medizinethische, also der Kontext, in dem ethische Reflexion über moralische Probleme und Herausforderungen stattfindet.
Vgl. Schramme 2016, 263.
Damit möchte ich nicht sagen, dass wir aus rein theoretischen Überlegungen keinerlei Mehrwert ziehen können. Theoretisch-konzeptionelle Überlegungen zu Autonomie und Wohlergehen, die keinerlei Praxisbezug herstellen, sind, für sich genommen, aus philosophischer Perspektive fraglos interessant. Diesen Hinweis verdanke ich Gert Helgesson. Da es jedoch mein Anliegen ist, Autonomie und Wohlergehen mit Blick auf medizinethische Fragestellungen und Herausforderungen zu explizieren, möchte ich den Bezug zur Praxis nicht verlieren.
Vgl. Schramme 2016, 264.
Im Folgenden werde ich immer wieder von konzeptioneller Angemessenheit, Adäquatheit, Unangemessenheit etc. sprechen. Mit „konzeptionell“ beziehe ich mich allgemein auf den inhaltlichen und theoretischen Entwurf einer Idee oder eines Begriffs, etwa von Autonomie oder Wohlergehen. Auch wenn wir alle eine Idee oder einen Begriff von Autonomie bzw. Wohlergehen haben (im Englischen „concept“), kann unsere Konzeption, der inhaltliche und theoretische Gehalt, den wir diesen Begriffen zuschreiben, abweichen. Bei genauerer Prüfung kann sich eine Konzeption als angemessen oder unangemessen, differenziert oder undifferenziert, konsistent oder inkonsistent, vollständig oder defizitär usw. erweisen. Die Angemessenheit einer Konzeption kann beispielsweise durch den Abgleich mit empirischen Erkenntnissen oder verbreiteten Intuitionen, durch Gedankenexperimente oder mit Blick auf den Kontext, in dem sie Anwendung findet (hier den medizinethischen Kontext), geprüft werden.
Walker 2008, 595. Vgl. auch Swindell 2009, 52.
Seidel 2016, 18. Vgl. auch Christman 2005, 282f., und Baumann 2008, 456f.
Schramme 2016, 265.
Vgl. Schramme 2016, 265f.
Auch ich lehne eine feste Rangordnung der medizinethischen Prinzipien und ärztlichen Pflichten ab. Dass ich das Autonomie- dem Wohlergehenskapitel voranstelle, sagt demnach nichts über die Priorisierung der beiden Prinzipien aus, sondern ist allein dem Umstand geschuldet, dass die Autonomie auch in den Principles den Anfang bildet und ich meinen Leserinnen die parallele Lektüre so erleichtern möchte.
Diese wird auch als „Standardmodell der Autonomie“ oder „standard view of autonomy“ bezeichnet (siehe Abschnitt 1.2.2 und Anm. 46, S. 13).